×

ОСМС

ЧТО ТАКОЕ ОСМС

03.02.2017

Система обязательного социального медицинского страхования – это государственная система социальной защиты интересов в сфере охраны здоровья.

Обязательное социальное медсоцстрахование (ОСМС) гарантирует всем застрахованным  гражданам Казахстана независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов равный доступ к  медицинской и лекарственной помощи за счет средств Фонда социального медицинского страхования.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ОСМС

  1. Достижение общественной солидарности путем укрепления собственного здоровья и разделения бремени охраны здоровья населения
  2. Обеспечение финансовой устойчивости системы за счет создания устойчивости системы к внешним факторам и росту затрат, а также прозрачности и справедливости системы
  3. Повышение эффективности системы через обеспечение  высокой компетенции и конкурентоспособности системы, достижение конечных результатов доступности, полноты и качества услуг

ПРИНЦИПЫ ОСМС

  •  УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ

В системе ОСМС обязаны участвовать все постоянно проживающие жители (всеобщий охват) и каждый из них должен платить взносы (либо за него платит государство)

  • СОЦИАЛЬНАЯ СПРАВЕДЛИВОСТЬ

Взносы экономически активного населения зависят от платежеспособности т.е. доходов, а взносы за экономически неактивных платит госбюджет из общих  налогов

  • СОЛИДАРНОСТЬ

Каждый застрахованный имеет право на  медпомощь оплачиваемую ОСМС вне зависимости от суммы уплаченных взносов

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПЛАТЕЖИ В ОСМС

ВЗНОСЫ ГОСУДАРСТВА НА ОСМС

Государство от среднемесячной заработной платы, предшествующей двум годам текущего финансового года, определяемая уполномоченным органом в области государственной статистики будет отчислять  с 1 июля 2017 года – 4 % , с 1 января 2018 года – 5 %, с 1 января 2023 года – 6 % и с 1 января 2024 года – 7 %.

ОТЧИСЛЕНИЯ РАБОТОДАТЕЛЕЙ НА ОСМС

Работодатель от своих расходов, выплачиваемые работнику в виде доходов (заработной платы), будет выплачивать с 1 января 2017 года – 2 %, с 1 января 2018 года – 3 %, с 1 января 2019 года – 4%  и с 1 января 2020 года – 5 %.

ВЗНОСЫ РАБОТНИКОВ НА ОСМС

Взносы работников от доходов (заработной платы), начисленных работодателями составят с 1 января 2019 года – 1% и с 1 января 2020 года – 2 %

ВЗНОСЫ  САМОЗАНЯТОГО НАСЕЛЕНИЯ НА ОСМС

Исчисление и уплата взносов индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов с 1 января 2017 года – 2 %, с 1 января 2018 года – 3 % , с 1 января 2019 года – 5 %  и с 1 января 2020 года – 7 % будут осуществляться:

— для индивидуальных предпринимателей, применяющих общеустановленный режим налогообложения: от доходов, полученных ими в результате осуществления предпринимательской деятельности с учетом вычетов

— для индивидуальных предпринимателей, применяющих специальный налоговый режим для субъекта малого бизнеса: от размера одной минимальной заработной платы

— для частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов: от всех видов доходов

КАТЕГОРИЯ ГРАЖДАН, ОСВОБОЖДЕННЫХ ОТ УПЛАТЫ ВЗНОСОВ

Согласно закону «Об ОСМС» освобождаются от уплаты взносов в фонд 15 категорий граждан:

  1. дети;
  2. многодетные матери;
  3. участники и инвалиды ВОВ;
  4. инвалиды;
  5. лица, зарегистрированные в качестве безработных;
  6. лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях;
  7. лица, обучающиеся по очной форме обучения;
  8. лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением, усыновлением (удочерением) ребенка;
  9. неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка до достижения им возраста трех лет;
  10. пенсионеры;
  11. военнослужащие;
  12. сотрудники специальных государственных органов;
  13. сотрудники правоохранительных органов;
  14. лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы;
  15. лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИНОСТРАНЦАМ

В текущей ситуации в Казахстане ГОБМП не предоставляется:

  • Иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК с видом на жительство
  • Лицам без гражданства
  • Иностранцам, временно проживающим в Республике Казахстан

В рамках ОСМС иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Казахстан, а также оралманы пользуются правами и несут обязанности в системе обязательного социального медицинского страхования наравне с гражданами Республики Казахстан, если иное нем предусмотрено настоящим Законом.*

Внесение изменений в ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании» в части предоставления медпомощи:

  • Неработающим оралманам и их членам семей в течение одного года за счет взносов государства (так как статус «оралман» предоставляется на 1 год, если он за этот период не получает гражданство, то он считается как «иностранец»;
  • Неработающим иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК наравне с гражданами РК;
  • Работающим иностранцам и членам их семей на общих основаниях

ДВИЖЕНИЕ СРЕДСТВ ОСМС

За неактивное население на ГОБМП и трансферты Фонду (взносы на ОСМС за лиц, освобожденных от их уплаты) платит государство из республиканского бюджета. Денежные средства перечисляются ежемесячно по плану финансирования через бюджетную программу Министерство здравоохранения и социального развития в Фонд социального медицинского страхования.

В свою очередь, взносы активного населения (работодателей, работников, индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, адвокатов, медиаторов и др.) будут поступать в Фонд социального медицинского страхования через Государственный центр по выплате пенсий. Это обеспечит учет поступлений по аналогии с действующей пенсионной системой и Государственного фонда социального страхования, а также даст экономию средств за перечисление взносов.

Стоит отметить, что на ГЦВП будут лежать функции по проверке индивидуальных идентификационных номеров участников, возврату ошибочных платежей, передаче информации в Налоговый комитет для сверки работы с неплательщиками и персональному учету.

Фонд социального медицинского страхования будет распределять денежные средства следующим образом: часть будет отправлена на оплату услуг в субъекты здравоохранения, то есть в медорганизации, а часть будет отправлена в Национальный банк, который будет инвестировать денежные средства и полностью управлять активами.

РАСЧЕТ ОТЧИСЛЕНИЙ И ВЗНОСОВ НА ОСМС

Работодатель отчисляет взносы за работников из расходов, выплачиваемых работнику в виде доходов, то есть из фонда оплаты труда до вычета корпоративного подоходного налога (КПН). Исчисление и перечисление отчислений/взносов работников осуществляются работодателем ежемесячно

Работники отчисляют взносы из доходов, начисленных работодателями, то есть заработной платы до вычета индивидуального подоходного налога  (ИПН). Исчисление и перечисление взносов физических лиц осуществляются ежемесячно налоговыми агентами, с которыми заключены такие договоры.

Индивидуальные предприниматели отчисляют взносы из доходов, полученных ими в результате осуществления предпринимательской деятельности до вычета индивидуального подоходного налога  (ИПН). Исчисление и уплата взносов ИП осуществляются ими самостоятельно путем прямого зачисления средств через Государственную корпорацию на счет фонда. В случае индивидуального предпринимателя, применяющего специальный налоговый режим, доходом является размер одной минимальной заработной платы.

Стоит отметить, что для всех категорий уполномоченным органом определены доходы, с которых не уплачиваются отчисления и взносы,

  • компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы,
  • полевое довольствие работников,
  • расходы, связанные доставкой работников, на оплату обучения, пособия и компенсации из средств бюджета,
  • пособие к отпуску на оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 МЗП, стипендии, страховые премии.

При этом минимальный размер объекта исчислений/взносов не может быть меньше минимального размера заработной платы.

Ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 15-кратный размер минимальной заработной платы.

Все взносы должны быть отчислены не позднее 25 числа месяца, следующего  за отчетным/за месяцем выплаты доходов.

ПАКЕТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

  1. Пакет ГОБМП— включающий гарантированный государством объем медицинской помощи и финансируемый за счет республиканского бюджета (ГОБМП). Он будет доступен для всех граждан РК и оралманов. Он включает:
  • скорую помощь и санитарную авиацию;
  • медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях;
  • профилактические прививки;
  • амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП) с амбулаторно-лекарственным обеспечением (АЛО) (для непродуктивно самозанятого населения до 2020 года, т.е. до внедрения всеобщего декларирования).
  1. Пакет ОСМС —включающий объем медицинской помощи сверх ГОБМП,  финансируемый за счет обязательных страховых взносов государства, работодателей и работников в Фонд ОСМС. Его могут получать лица, являющиеся участниками ОСМС. В него входит:
  • амбулаторно-поликлиническая помощь (в т. ч. АЛО);
  • стационарная мед. помощь (за исключением социально-значимых заболеваний);
  • стационарозамещающая помощь (за исключением социально-значимых заболеваний);
  • восстановительное лечение и мед. реабилитация;
  • паллиативная помощь и сестринский уход;
  • высокотехнологичная помощь.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Кто будет способствовать улучшению качества предоставляемых медицинских услуг?

Объединенная комиссия по качеству (ОКК) будет:

  • совершенствовать стандарты медицинского образования
  • совершенствовать клинические протокола
  • совершенствовать лекарственное обеспечение
  • совершенствовать стандарты системы контроля качества и доступности услуг в сфере здравоохранения
  • контролировать соблюдение стандартов качества и доступности медицинских услуг
  1. ККМФД будет осуществлять гос.контроль, в т.ч.:
  • контроль за соблюдением стандартов в области здравоохранения;
  • проверка летальных случаев, в т.ч. по запросу ФСМС;
  • проверка жалоб.
  1. Управления здравоохранения (УЗ) будут:
  • проводить стандартизацию сети и служб системы здравоохранения
  • обеспечивать внедрение стандартов диагностики и лечения
  • стимулировать аккредитацию медицинских организаций в национальной и международной системе аккредитации
  • снижать количество обоснованных жалоб населения и проведение социологических исследований по удовлетворенности населения качеством медицинских услуг
  • обеспечивать эффективность внешнего контроля качества и внутреннего аудита в медицинских организациях
  • обеспечивать непрерывное повышение квалификации медицинских работников и развитие системы независимой оценки компетенций медицинских работников
  1. Фонд будет осуществлять проверку на основании заключенного договора с медорганизацией, в т.ч.:
  • экспертизу объемов и качества пролеченных случаев;
  • экспертизу обоснованности назначения ЛС и ИМН;
  • мониторинг индикаторов конечного результата деятельности поставщиков.

По результатам проверок Фонд будет формировать базу данных медицинских организаций, имеющих положительные и отрицательные рейтинги.

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

  1. Доступность качественной медицинской помощи
  2. Система здравоохранения, способная отвечать потребностям населения
  3. Улучшение здоровья, увеличение продолжительности жизни
  4. Расширение амбулаторно-лекарственного обеспечения
  5. Усиление контроля качества предоставляемых медицинских услуг

Снижение уровня частных расходов (из собственного кармана) на здравоохранение

©2025